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有無以下情況：（在相應文字畫圈）

①14天內是否有發熱、干咳、乏力、鼻塞流涕、咽痛、嗅覺/味覺減退、結膜炎、肌痛、腹瀉等癥狀？                            有   無

②28天內是否有國內疫情中高風險地區旅居史？           有   無

③28天內是否有國（境）外旅居史？                     有   無

④14天內是否與其他去過中高風險地區正在居家健康監測期的人員共同居??？                                             有   無

⑤是否被判為新冠肺炎確診、疑似病例或無癥狀感染者的密切接觸者？                                                 是   否

⑥是否正處于醫學觀察或7天健康監測期間？             是   否

⑦是否完成新冠肺炎疫苗全程接種（2劑次）？            是   否

有此情況請簡單描述：

需要申報的其他情況：

本人承諾：

• 本人充分理解并遵守會議期間各項防疫安全要求，會議期間將自行做好防護，自覺配合體溫測量等防疫工作。
• 會議期間如出現咳嗽、發熱等身體異常情況，將自覺接受流行病學調查，并主動配合落實相關疫情防控措施。
• 以上內容屬實，如隱瞞、虛報、謊報，本人愿意承擔相關法律責任和后果。

承諾人（簽名）：